COP_HOL-200x300La differenza tra il Lavoro-Come-Fatto e il Lavoro-Come-Immaginato non è una minaccia per la sicurezza, ma una risorsa.

Il lavoro effettivamente svolto non è mai uguale al lavoro che è immaginato dai progettisti e dai manager. La concezione tradizionale della sicurezza vede la differenza tra Lavoro-Come-Fatto (LCF) e Lavoro-Come-Immaginato (LCI) come un problema avverso. L’assunto implicito è che la sicurezza dipende dalla imposizione della corrispondenza LCF=LCI. L’assunto dell’assunto è che il Lavoro-Come-Immaginato sia stato “immaginato bene” e che se il Lavoro-Come-Fatto non vi corrisponde, questo accade per cause, come, a esempio, l’opportunismo degli operatori, il deficit di motivazione, l’insufficiente formazione. Come si vede, si tratta di cause che non mettono in discussione la validità dell’assunto di base: la sicurezza dipende dall’uguaglianza LCF=LCI.

Ma la vera ragione del non compimento di questa uguaglianza non sta in quelle cause, ma nella ineliminabile variabilità che caratterizza la vita e, con essa, anche il lavoro. Si ha inevitabile variabilità in aspetti dell’ambiente di lavoro e/o in aspetti delle attrezzature e dei materiali e/o in aspetti delle persone e delle loro relazioni reciproche.

Queste variabilità non potranno mai essere completamente sottoposte al controllo da parte di chi il lavoro lo fa e nemmeno da parte di chi il lavoro lo immagina (progetta, pianifica ecc.). Ciò vale anche per il lavoro più standardizzato, regolato e disciplinato. A maggior ragione, deve valere per il lavoro che non può essere standardizzato, nemmeno provandoci con tutto l’impegno possibile.

Per parlare di sicurezza occorre partire (ri-partire) da queste considerazioni, che se a qualcuno possono apparire banali, in effetti sono ricche di implicazioni per i modelli di pensiero con cui cerchiamo di comprendere e di prevenire l’accadimento degli eventi avversi.

Il tentativo di ridurre la variabilità e di imporre l’uguaglianza LCF=LCI è il cuore profondo dell’approccio alla sicurezza che è stato fino a oggi dominante e che Erik Hollnagel chiama Safety-I.

Ma dire che la variabilità non è controllabile non esclude che essa possa essere governata da parte di chi il lavoro lo immagina (i progettisti e i manager) e da parte di chi il lavoro lo fa (gli operatori).

Per governare la variabilità o, meglio, per autogovernare il proprio adattamento alla variabilità, senza cadere nell’illusione del controllo, occorre un diverso atteggiamento verso la conoscibilità e la prevedibilità degli eventi e, conseguentemente, un diverso approccio alla sicurezza e alla prevenzione. Hollnagel chiama questo diverso approccio Safety-II.

Al centro del libro ci sono le osservazioni (molto pragmatiche e di natura descrittiva) che Hollnagel fa sulla differenza tra LCI e LCF, tra “lavoro sulla linea del fronte” e “lavoro nelle retrovie” e tra comprensione del “perché le cose talvolta vanno male” e comprensione del “perché le cose talvolta non vanno bene”. Questa argomentazione dimostra i miti dell’approccio Safety-I e la necessità di un approccio Safety-II.

Safety-I e Safety-II non sono, però, due approcci che necessariamente si devono escludere a vicenda, ma sono complementari. Scrive Hollnagel nel capitolo conclusivo:

“La Safety-II rappresenta un differente modo di considerare ciò che accade e come questo accade. E fare ciò richiede pratiche differenti da quelle comunemente utilizzate oggigiorno. Alcune già esistono, sia in teoria che in pratica, come già descritto nel Capitolo  8, e possono facilmente essere implementate. Sarà ovviamente anche necessario sviluppare nuove metodologie e tecniche che ci permettano di interagire meglio con le cose che vanno bene, in particolare per descrivere, analizzare e rappresentare i sempre presenti adattamenti della prestazione”.

 

ERIK HOLLNAGEL, Safety-I e Safety-II. Il passato e il futuro del safety management, Hirelia Edizioni, 2016

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